Rzadkie ciało obce przełyku – fragment szkła. Opis przypadku

Wprowadzenie

Ciała obce w przełyku stanowią jedną z częstszych przyczyn konsultacji w izbie przyjęć laryngologicznej. Do najczęstszych rodzajów ciała obcego u dorosłych pacjentów należą: kęsy pokarmowe (głównie mięsa), ości, fragmenty protezy. Większość z nich nie wymaga interwencji na bloku operacyjnym – do 90% z nich ulega samoistnemu przejściu do żołądka i wydaleniu [1, 2].

Opis przypadku

Pacjentka 76-letnia została przekazana w trybie ostrodyżurowym ze szpitalnego oddziału ratunkowego szpitala powiatowego po zadławieniu fragmentem szkła (pęknięty kieliszek do wina). Podczas przyjęcia zgłaszała dyskomfort w klatce piersiowej, ból przy przełykaniu, uczucie ciała obcego w okolicy wcięcia mostka.
W badaniu przedmiotowym nie uwidoczniono ciała obcego, nie stwierdzono również śladu skaleczenia w obrębie gardła dolnego i krtani; obecne zaleganie śliny w gardle dolnym. Pacjentce na szpitalnym oddziale ratunkowym szpitala, do którego się zgłosiła, wykonano tomografię komputerową szyi i klatki piersiowej; dostarczono płytę z badania. Zlecono konsultację radiologiczną. Konsultant radiolog opisał ciało obce o ostrych zarysach o wymiarze przednio-tylnym 18 mm i wysokości 27 mm, grubości około 2 mm, widoczne w świetle górnej części przełyku, na wysokości górnego brzegu rękojeści mostka i trzonu Th1-Th2. Dolna krawędź znajdowała się około 11 mm powyżej górnej ściany łuku aorty. Nie stwierdzono cech odmy śródpiersia i odmy opłucnowej (ryc. 1). W badaniu rentgenograficznym klatki piersiowej PA opisano cieniujące ciało obce o długości około 25 mm na wysokości górnego brzegu rękojeści mostka, około 9 mm powyżej łuku aorty (ryc. 2, 3). Przy przyjęciu u pacjentki nie wykazano istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych.
Pacjentka została przyjęta do Kliniki Otolaryngologii oraz przygotowana do zabiegu ezofagoskopii. W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym za pomocą ezofagoskopu skontrolowano gardło środkowe, gardło dolne i przełyk. Uwidoczniono ciało obce (kawałek szkła) na wysokości 18 cm od jamy ustnej (ryc. 4). Ciało obce udało się objąć rurą ezofagoskopową i złapać kleszczykami, a następnie powoli usunąć osłonięte w rurze. Następnie powoli skontrolowano przełyk – drobne, punktowe skaleczenie, niekrwawiące. Stan pacjentki po zabiegu był dobry.
Po zabiegu zlecono kontrolne badanie rentgenograficzne klatki piersiowej, w którym nie stwierdzono cech odmy opłucnowej i śródpiersiowej. Pacjentka 2 dni po zabiegu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym została wypisana do domu z zaleceniem kontynuacji antybiotykoterapii (klindamycyna 600 mg 2 razy dziennie).

Omówienie

Ciała obce przełyku o ostrych krawędziach stanowią szczególne zagrożenie dla pacjentów. Najgroźniejszym z powikłań jest perforacja ściany przełyku, która może nieść za sobą szereg komplikacji uzależnionych od jej lokalizacji. W przypadku perforacji odcinka piersiowego u pacjenta mogą występować objawy odmy podskórnej, odmy śródpiersiowej, sepsy i zapalenia śródpiersia, ropniaka opłucnej, tachykardii, duszności, tamponady serca, a także niezwykle groźnej i obarczonej niemal 100-procentowym ryzykiem zgonu przetoki tchawiczo-aortalnej [3–5]. Perforacje odcinka szyjnego z reguły rokują lepiej niż odcinka piersiowego, jednak nie są one pozbawione poważnych powikłań obarczonych znaczną śmiertelnością. Do objawów w przypadku proksymalnej perforacji zalicza się: odmę podskórną szyi, zakażenie głębokie tkanek miękkich szyi i ropowicę szyi. Bez względu na lokalizację pacjent z perforacją przełyku jest obarczony ryzykiem rozwoju sepsy.
Postępowanie zależy od wielu czynników, takich jak rodzaj, kształt, rozmiar ciała obcego, stan kliniczny i wiek pacjenta oraz umiejętności operatora. Pacjenci zgłaszający się z wywiadem ciała obcego wymagają zawsze dokładnego badania przedmiotowego oraz ewentualnej dodatkowej diagnostyki obrazowej [1].
Przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych należy wziąć pod uwagę czas, który upłynął od momentu połknięcia ciała obcego. Zaleganie ciała obcego powyżej 24 godzin wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wtórnego obrzęku oraz infekcji, co może prowadzić do perforacji, sepsy i zapalenia śródpiersia oraz krwotoku [6–8]. W leczeniu takich pacjentów szczególnie ważne są antybiotykoterapia oraz steroidoterapia [6, 7].
Zabieg przy użyciu giętkiego endoskopu uznawany jest za metodę preferowaną w przypadku większości ciał obcych. Procedura nie wymaga znieczulenia ogólnego, niesie mniejsze ryzyko ewentualnego uszkodzenia przełyku [1, 9]. Ezofagoskopia za pomocą sztywnego endoskopu jest lepszym wyborem w przypadku ciał obcych penetrujących, o ostrych krawędziach. Umożliwia bezpieczne usunięcie ciała obcego, lepszą wizualizację śluzówki przełyku i ocenę ewentualnych uszkodzeń, jak również pozwala na ochronę dróg oddechowych przed zachłyśnięciem [1, 3].
Autorzy chcą podkreślić, że ze względu na rzadkość występowania przypadków ciała obcego o ostrych krawędziach wymagają one zawsze dokładnej diagnostyki oraz umiejętnego i ostrożnego usunięcia, aby uniknąć zagrażających życiu powikłań w postaci m.in. perforacji przełyku i sepsy.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo